균형 정질용액(balanced crystalloid fluid)을 투여하는 환자는 중환자 여부와 상관없이 생리식염수(N/S, normal saline)를 투여한 환자에 비해 신대체요법(renal replacement therapy), 지속적인 신기능장애(persistent renal dysfunction)의 위험 또는 입원 중 사망할 확률이 약 1% 가량 낮다는 연구 결과가 최근 보고되었다.

CHEST 2017* 연례회의에서 미국 Vanderbilt 대학 메디컬센터의 Matthew Semler 박사는 이에 대해 “인구 전체에 영향을 미치는 결과”라고 하면서, 수액이 5백만명 이상의 중환자실 환자들에게 투여되므로 1%의 차이는 수천 건의 신대체요법 및 지속적인 신기능장애의 위험, 사망을 의미한다고 밝혔다. 패혈증은 병원에서 가장 흔한 사망원인으로, Semler 박사는 이 연구 결과가 특히 패혈증을 앓고 있는 환자들에게 미치는 영향이 크다고 하였다. 그러나 이러한 효과는 여기에만 국한되는 것은 아니다.

Semler 박사는 N/S가 balanced crystalloid보다 염화이온(chloride)을 더 증가시킨다는 것이 주요 요인일 것이라고 설명하면서, balanced crystalloid가 사람의 혈액과 더 잘 부합된다는 가설이 제시되어왔고 또한 사람에게 투여하기에 더 적합한 이유에 대한 이론들도 있었다고 언급하였다. 따라서 이 연구 결과는 이러한 가설을 지지하는 근거가 될 수 있다고 하였다.

SMART (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial) 연구에서는 한 대학병원 내 5개의 중환자실에서 치료받은 성인 환자 15,802명을 평가하였다.

_{*CHEST 2017: American College of Chest Physicians Annual Meeting, October 28 - November 08, 2017, Toronto, Canada.}


■ balanced crystalloid 투여 시 MAKE 1% 감소돼
이 연구는 클러스터 무작위 다중 교차 시험(cluster-randomized multiple crossover trial)으로, 5개의 중환자실에서 N/S와 balanced crystalloid을 짝수달과 홀수달로 나누어 교대로 공급하였다. 16개월이 넘는 연구 기간동안 7860명의 환자가 0.9% NaCl 용액을, 7942명의 환자가 하트만 용액(Ringer’s lactate solution) 또는 Plasma-Lyte A을 투여받았다.

연구의 일차평가지표(primary outcome)는 수액 공급 후 30일 이내에 발생한 MAKE (major adverse kidney events)로, 이는 입원 중인 환자의 수액 투여 후 30일 이내의 사망, 신대체요법 시행 또는 지속적인 신기능장애(creatinine 기저치로부터 2배 증가)의 발생으로 정의되었다. Balanced crystalloid를 투여받은 환자들은 N/S를 투여받은 환자들에 비해 일차평가지표의 발생이감소되었으며(14.3% vs 15.4%; adjusted odds ratio [adjOR] 0.90; p=0.04), 원내 사망률 또한 balanced crystalloid 군이 N/S 군에 비해 더 낮았다(10.3% vs 11.1%; [adjOR] 0.90; p=0.06).

Semler 박사는 balanced crystalloid를 투여한 환자에서 사망, 신대체요법 시행 또는 지속적인 신기능장애가 1.1% 감소했다고 보고하였다. 이는 NNT (number needed to treat) 94로 환산되며, N/S 대신 balanced crystalloid을 투여할 때 94명 당 1명꼴로 환자의 사망, 신대체요법의 시행 또는 지속적인 신기능장애를 막을 수 있다는 것을 의미한다.

또한 Semler 박사는 패혈증 환자의 원내 사망률이 balanced crystalloid 군 25.2%, N/S 군 29.4%였다고 보고하였다.


■ 경증 환자에서도 동일한 결과 확인돼
SMART 연구와 유사한 방법론을 적용한 두번째 연구가 동일한 대학병원 응급실에서 치료받은 환자 중 중환자가 아닌 13,347명의 환자를 대상으로 수행되었다. 그 결과 SMART 연구에서와 마찬가지로 balanced crystalloid를 투여받은 환자들이 N/S를 투여받은 환자에 비해 일차평가지표의 발생이 감소되었다(4.7% vs 5.6%; [adjOR] 0.82; p=0.01).

이 연구의 수석연구원인 Vanderbilt 대학의 Wesley Self 박사는 두 연구 모두 일차평가지표의 발생률 차이가 약 1%로 경증 환자에서 중증 환자에 이르기까지 동일한 결과를 보였으며, 이것이 광범위한 영향을 미치는 이유 중 하나라고 설명하였다.

Self 박사는 이러한 발견이 오랫동안 임상에서 적용해 오던 것들을 연구하기 위해 과학적인 연구방법을 엄격하게 적용하는 것이 중요함을 강조하는 것이라고 하면서, 이는 임상에서 발생하는 다양한 상황들로부터 전에는 결코 발견할 수 없었던 것이라고 말했다.


■ 저차원적인 방법을 통한 놀라운 효과
뉴올리언즈 Louisiana 주립대학의 Ben deBoisblanc 박사는 이 연구가 매우 잘 계획된 임상연구이며 임상에서의 근본적인 질문에 대답하기 위해 필요한 연구라고 하였다. 또한 그는 연구의 영향이 과소평가되었다고 생각하며, 1%는 작은 숫자일 수 있지만 이 결과의 적용에 드는 비용이 매우 적다고 말했다. 그는 저차원적인 방법을 통해 놀라운 영향을 미칠 수 있다고 평가했다.


■ 장기적으로 재정 절감될 것
Wisconsin-Madison 대학의 Charles Weber 박사는 이 연구가 응급실과 중환자실의 소생술(resuscitation)로서 balanced crystalloid를 적용하는 것에 관한 정보를 풍부하게 해준다고 언급하였다.

그는 이전의 연구들이 의학계에 적응증에 관한 정보를 주었지만, 이번 연구는 더 명확한 정보를 제공하며 아마도 실제 임상을 변화시킬 것이라고 말했다. 이것은 의료진들에게 실제적이고 필요한 정보로서의 가치가 크다고 평가했다.

Weber 박사는 의료계에서 전통적으로 항상 N/S를 사용해왔으며 이는 반사적인 행동이었다고 하면서, 이 연구를 통해 이러한 관행을 바꾸어야 할 것이라고 말했다.

또한 Weber 박사는 balanced crystalloid가 N/S보다 약간 더 비싸지만, 장기적으로는 balanced crystalloid를 사용함으로써 훨씬 많은 비용이 절감될 것이라고 지적했다. 예를 들어 패혈증 환자들과 같이 염분에 특히 민감한 환자의 경우 신대체요법의 시행을 예방할 수 있으며 궁극적으로는 환자의 생명을 구할 수 있으므로 장기적인 관점에서 분명히 비용-효과적일 것이라고 언급했다.

그는 N/S의 경우와 같이 실제로 이상적인 치료법으로 입증된 적이 없지만 수십년간 특정 방식으로 수행되어 왔던 표준 관행이 얼마나 자주 사용되는지 궁금하다고 말했다.


출처: Medscape